- Gezondheidscentrum Haveneiland - http://www.gzc-haveneiland.nl -

Reizigersadvies en -vaccinaties

Aanvraag reizigersvaccinaties

Voor veel reisbestemmingen gelden vaccinatie-adviezen en soms ook vaccinatie-verplichtingen.

Michiel Berenschot is geregistreerd reizigersadviserend huisarts, en geeft in samenwerking met doktersassistent Eveline Brouwer, Sabina Stena, Melissa Colle en Ingru Gittens het reizigersadvies. Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk vier weken voor de vertrekdatum aan.

Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?
Vul het formulier hieronder volledig in en verstuur het. U wordt na ontvangst dan door ons gebeld of gemaild voor een afspraak. Tijdens het uiteindelijke consult ontvangt u alle informatie en de benodigde vaccinaties.

Voor ieder persoon dient een apart formulier ingevuld te worden.
Als u reist met meerdere gezinsleden, dan kunt u de route achterwege laten bij een aanvraag voor hen. Wilt u dan wel vermelden met welke ‘hoofdreiziger’ er meergereisd wordt? Dit kunt u aangeven in het tekstblok onder Route.

Aan het reisadvies zijn kosten verbonden.

De vaccins betaalt u bij de apotheek. Het advies à € 55,46 dient u eerst zelf te betalen, bij voorkeur contant. De meeste ziektekostenverzekeraars vergoeden het consult. U kunt de kosten van advies en vaccins dan zelf declareren bij uw zorgverzekeraar.

NB: het is ook mogelijk om een reisadvies-formulier te halen bij de assistent.

Graag alle hokjes invullen (eventueel met nvt)

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

Geslacht Man Vrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

Groepsreis  Individueel 

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
 Ja Nee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
 Ja Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
 Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?
 Ja Nee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
 Ja Nee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
 Ja Nee

Epilepsie?
 Ja Nee

Hartziekten?
 Ja Nee

Hepatitis?
 Ja Nee

HIV/AIDS?
 Ja Nee

Longziekten?
 Ja Nee

Maag/darmklachten of -operaties?
 Ja Nee

Nierziekten?
 Ja Nee

Psoriasis?
 Ja Nee

Is uw milt verwijderd?
 Ja Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
 Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
 Ja Nee

Geeft u borstvoeding?
 Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Artikel geprint van Gezondheidscentrum Haveneiland: http://www.gzc-haveneiland.nl

Link naar artikel: http://www.gzc-haveneiland.nl/reizigersadvies/

Copyright © 2010 Gezondheidscentrum Haveneiland. All rights reserved.